كوادر طب التخدير في العراق تخوض رحلة صعبة وخطيرة، تسببت بتجنّب الكثيرين من الطلبة والطالبات في الكليات الطبية دراسة هذا التخصص.. عن أطباء التخدير بين التهديد بالقتل، والابتزاز بالفصل العشائري، والأخطاء وسوء هذا القطاع وتخلّفه..

عام 2021، واجه عمر صباح الدليمي، وهو طبيب تخدير مقيم، واحدة من المشاكل التي يمرّ بها أطباء التخدير خلال عملهم اليومي، التهديد بالقتل.

يقول الدليمي لجُمّار إنّه شارك في عملية لرجل سبعيني يعاني من انسداد الشرايين الناتج عن مرض السكري، نصحه الأطباء بعدم الخضوع للعملية واستخدام أدوية مميعة للدم، لكنه وذويه أصروا على إجراء العملية، وأكدوا تحملهم لأي نتائج أو ضرر ناتج عنها.

مات المريض مثلما توقّع الكادر الطبي بسبب عدم قدرة جسمه على تحمل العملية الجراحية، وبعد العزاء، زارت عشيرة الميت بيت الدليمي، وطالبته بدفع ديّة قدرها 200 مليون دينار عراقي، مقابل “التنازل عن حقهم”.

عُقد مجلس عشائري “فصل”، بين عشيرة طبيب التخدير وعشيرة الميت، ووافقت عشير طبيب التخدير على دفع دية 140 مليون، من أجل الخلاص من تهديداتهم.

يقول الدليمي لجُمّار، إن عوائل كثيرة بدأت تعتمد على هذه “الفصول” مورداً مالياً لها، وفي الوقت نفسه، يؤكد أن هذه التهديدات هي سبب العزوف عن التخصص في هذا المجال.

طب التخدير

في الطب والجراحة، يُعتبر طبيب التخدير أحد الأبطال المجهولين الذين يقفون وراء نجاح العديد من العمليات الجراحية، فدوره لا يقل أهمية عن أطباء الجراحة؛ بل يُعد حاسماً في ضمان سلامة المريض ونجاح العملية.

ولكن الإغفال يرافق هذا الدور، فغالباً يتم التركيز على الجراحين وأدائهم، ففي حين أن نجاح العملية الجراحية قد يُنسب الى الجراح، فإن أي فشل غالباً ما يتحمل طبيب التخدير مسؤوليته.

بحسب الطبيب علاء حسين الطائي، الاستشاري المختص بالتخدير والعناية المركزة ورئيس اللجنة العلمية في نقابة الأطباء، يصل الطبيب إلى مرحلة الاختصاص في التخدير والعناية المركزة بعد تدرّج طبي يبدأ بعد إكمال فترة الإقامة الطبية ثم “إقامة أقدم” في فرع التخدير والعناية المركزة، ثمّ يصبح ممارس تخدير.  

تختلف مدّة الوصول إلى هذه “الممارسة” بحسب عدد سنوات التدريب، ثم يختار الطبيب بعدها إمّا البقاء ممارساً في الفرع أو يتجه للحصول على شهادة البورد التخصصي ولمدة 4 سنوات، في مجال التخدير والعناية المركزة، بعد اجتيازه للامتحان التنافسي، وخلال مدة الدراسة يخضع الطبيب الى تدريب وإشراف من أطباء استشاريين يحملون لقب الأستاذية أو أستاذ مساعد، ثم الخضوع لامتحان نيل شهادة البورد العراقي أو العربي.

بحسب الطائي، يتراوح عدد الأطباء المختصين بالتخدير في العراق ما بين 700 و800 طبيب، ويؤكد أنّ الاختصاص يُعتبر من الاختصاصات غير مرغوبة في العراق، ولذلك سُنّ قانون “تشجيع أطباء ومساعدي التخدير“، من أجل تحفيز الأطباء وترغيبهم بهذا التخصص.

وكانت وزارة الصحة، عام 2012، عندما كان نوري المالكي رئيساً للوزراء (الولاية الثانية)، أطلقت مؤتمرها السنوي الأول، تحت شعار، “التخدير بين الواقع والطموح”، طالب خلالها مجيد حمد أمين، وزير الصحة السابق، بزيادة مخصصات أطباء التخدير الى 450 بالمئة، بدلاً من 200 بالمئة من الراتب الاسمي، إضافة إلى منحهم مخصصات تتراوح بين 30 بالمئة، و80 بالمئة من أجور الجرّاح في العمليات التي تُجرى أثناء الدوام الرسمي، وفي أجنحة المؤسسات الحكومية، تثميناً لجهودهم. ولكن هذه التوصيات لم ترّ النور حتى اليوم.

وبدلاً عن ذلك المؤتمر ومخرجاته، اعتُمدَ قانون ينصّ على، منح “الأطباء العاملون في فرع التخدير مخصصات تشجيعية مقدارها 100 بالمئة من الراتب الاسمي استثناء من أحكام المادة (16) من قانون رواتب موظفي الدولة والقطاع العام رقم (22) لسنة 2008، أو أي قانون يحل محله”، هذه المادة الثانية (أ)، من القانون، أمّا المادة (ب) فتنصّ على “منح قطعة أرض سكنية للأطباء العاملين في التخدير ومساعدي التخدير وتقنيي التخدير”.

طب التخدير هو تخصص دقيق مثل بقية التخصصات الطبية تبدأ بعد إتمام دراسة الطب لمدة 6 سنوات في الجامعات العراقية، وإتمام فترة التدريب لمدة سنتين، ثم التقديم على برنامج الإقامة الطبية في تخصص التخدير، يدرس خلالها التخديرين العام والموضعي وإدارة الألم والعناية المركزة إضافة الى التخدير في العمليات الجراحية وطب الطوارئ والإنعاش.

بعد ذلك يتأهل الطبيب المقيم للحصول على شهادة تخصصية Board Certification، وهي رديف لشهادتي الماجستير والدكتوراه في الاختصاصات العلمية والإنسانية، ومن بين الشهادات المعروفة عالمية هي شهادة البورد الأمريكي في التخدير ويرمز له ABA والبريطاني FRCA والبورد العربي في التخدير.

تخصصات التخدير متنوعة جداً، مثل تخدير جراحات القلب والصدر، وجراحات الأعصاب، والأطفال والنساء والتوليد، وطب التخدير الداخلي المختص بالآلام المزمنة والحادية، ولكن في العراق يتم الاتجاه إلى اختيار طب التخدير العام المستخدم في العمليات الجراحية الكبرى والصغرى.

رغم ذلك، هذا التخصص هو من أقل التخصصات جذباً للأطباء. في بعض الأحيان ترجع أسباب ضعف الجذب في تخصص التخدير إلى الأسباب المادية، حيث يُعتبر أقل طلباً في المستشفيات الأهلية والخاصة، ويعجز المتخصصون به عن فتح عيادات استشارية، إضافة الى المسؤوليات الكبيرة التي تقع على عاقتهم.

مسؤولية دقيقة

في غرفة العمليات، يشارك فريق طبي متكامل في إدارة الجراحة بنجاح، ومع أن الجرّاح يظل الشخص المسؤول عن نجاح العملية الجراحية، ولكن الدور الذي يلعبه طبيب التخدير يضمن استقرار حالة المريض ونجاته.  

يكون طبيب التخدير مسؤولاً عن إجراء تقييم دقيق لحالة المريض الصحية، وفحص تاريخه الطبي والأدوية التي يتناولها، والبحث عن أي عوامل قد تؤثر على جرعة التخدير.

أسوار العاني، طبيبة تخدير مقيمة، تقول لجُمّار، إنّ مسؤولية طبيب التخدير تمتدُّ لتشمل مراقبة دقيقة للمؤشرات الحيوية للمريض ومستوى الأوكسجين، ضغط الدم، درجة حرارة الجسم، معدل ضربات القلب، والتنفس.

على سبيل المثال، إذا كان المريض يعاني من مشاكل في التنفس، قد يحتاج الطبيب إلى تعديل طريقة التنفس الصناعي أو تغيير نوع التخدير لضمان استمرارية التوازن بين الأدوية واحتياجات الجسم.

هذه المسؤولية تفرض عليه اتخاذ قرارات حاسمة تؤثر بشكل مباشر على حياة المريض، ومن هنا تأتي أهمية الدور الذي يلعبه، وأهمية التعاون بينه وبين الجراح لاتخاذ القرارات الفورية التي قد تغير مسار العملية وحياة المريض.

شروق التكريتي، طبيبة تخرجت حديثاً، تروي لجُمّار أنها كانت تميل في البداية إلى التخصص في مجال التخدير، ولكن أطباء كثيرون نصحوها بالعدول عن هذا الخيار، لأنّ هذا التخصص لا يلقى التقدير الكافي مقارنة ببقية التخصصات الطبية، ويُنظر إليه على أنه أدنى من الناحية العلمية، فضلاً عن المخاطر الكبيرة المرتبطة به.

وتقول، إنّه غالباً ما يُحمَّل طبيب التخدير المسؤولية القانونية والعشائرية في حال وقوع مضاعفات خلال العمليات الجراحية أو وفاة المريض، “ما أريد أكون بوجه المدفع، لذلك اخترت التخصص في الأنف والأذن والحنجرة”.

في وجه المدفع

علاء حسين الطائي، ورئيس اللجنة العلمية في نقابة الأطباء، يؤكّد لجُمّار أن طبيب التخدير غالباً ما يكون الحلقة الأضعف عندما يتعلق الأمر بتحديد المسؤوليات، رغم أن بعض الأخطاء قد تكون ناتجة من الجرّاح أو عن صعوبة العملية نفسها، أو حتى عن الحالة الحرجة للمريض.

ويوضح لجُمّار أن أطباء التخدير يحددون مسبقاً نسب الخطورة لكل مريض وفقاً لحالته الصحية، مثل أن يكون المريض يعاني من أمراض القلب والشرايين أو ارتفاع ضغط الدم، وهي حالات تحمل خطورة عالية خلال التخدير، ويؤكد أن الأطباء يشرحون هذه المخاطر للمريض وذويه وأخذ موافقتهم على إجراء العملية والتخدير قبل المباشرة بها، ورغم ذلك، يبقى طبيب التخدير في دائرة الاتهام حتى وإن لم يكن مخطئاً.

هناك فارق جوهري بين الخطأ الطبي والمضاعفات الطبية، يقول الطائي، إذ أن الأولى نادرة الحدوث، حيث يحرص طبيب التخدير على اتخاذ جميع الاحتياطات للحفاظ على حياة المريض، لكن المضاعفات تظل احتمالاً قائماً في أي عملية جراحية، وتعتمد على عدّة عوامل مثل حالة المريض ونوع الجراحة.

فالعمليات التي تتضمن تبديل صمامات القلب، أو جراحات السُمنة مثل تحويل مسار المعدة، أو بعض العمليات النسائية التي قد ينتج عنها نزيف شديد، كلها مُعرضة لاحتمالات عالية للمضاعفات، ولا علاقة لطبيب التخدير في حدوثها.

ويؤكد الطائي أن خلطاً متزايداً يحدث بين مفهومي المضاعفات والأخطاء الطبية، حيث يتم تصنيف بعض المضاعفات في بعض المراجع الطبية ضمن خانة الأخطاء، وهو أمر يجافي الواقع الطبي ويؤدي إلى سوء فهم لطبيعة عمل أطباء التخدير.

من بين الأخطاء هي تحديد الجرعة غير الصحيحة، فزيادتها قد تؤدي إلى توقف التنفس أو انخفاض حاد في ضغط الدم، أو فشل الأعضاء الحيوية، وفي بعض الحالات يكون النقص في الجرعة الصحيحة، وتالياً استيقاظ المريض أثناء العملية، وشعوره بالألم الحاد أو الصدمة والاضطراب، ثمّ إصابته بأمراض خطيرة مثل توقف القلب الناتج عن الخوف والألم، أو الموت في حالات الألم الشديد.

كما قد يكون هناك إهمال في مراقبة المؤشرات الحيوية للمريض مثل التنفس ومعدل ضربات القلب، وانخفاض مستويات الأوكسجين في الدم، وتجاهل الطبيب للتدابير الفورية اللازمة لتعديل هذه الحالة أو استخدام أجهزة التنفس الصناعي.

ومن مسؤولياته أيضاً التأكد من سلامة المعدات الطبية، مثل أجهزة التنفس الصناعي أو أجهزة مراقبة المؤشرات الحيوية، لأنّ أي خلل يصيب هذه الأجهزة يعني قراءة مقاييس المراقبة بصورة خاطئة، ومن ثم تحديد علاجات خاطئة للمريض.

إضافة إلى إهمال التقييم الطبي للمريض، والسوابق المرضية التي أصيب بها أو ما يزال يحملها، مثل أمراض القلب والضغط والسكر أو أمراض الرئة والكبد، والتحسس من أدوية معينة، أو عادات التدخين وشرب الكحول وإدمان المخدرات، وهذه تستلزم تغيير المواد المخدرة وجرعاتها المستخدمة أثناء العملية.

ولكن هذه الأخيرة قد ترتبط بالمريض نفسه، وعدم إفصاحه الصريح عنها، ورغم خطأ المريض، ولكن أصابع الاتهام تتوجه غالباً نحو طبيب التخدير واتهامه بالتقصير، وغالباً ما يتم تحديد المسؤول عن هذا الحادث بعد إجراء تحقيق طبي شامل للوقوف على تفاصيل الخطأ الحاصل.

الخطأ الطبي

في العراق، قد يواجه التحقيق الطبي تحديات بسبب نقص البنية التحتية القانونية والطبية التي تضمن تحقيقاً شاملاً، ولكن هناك محاولات لتحسين الوضع، مثل تشكيل لجان طبية تابعة لوزارة الصحة، تقوم بمراجعة الحالات الطبية الشاذة والتحقيق فيها.

وكانت نقابة الأطباء قد عرّفت الخطأ الطبي، بأنه أي إجراء طبي خاطئ يطبق على المريض من خلال التشخيص أو عن طريق إقرار خطة العلاج وتطبيقها، وصنفت الخطأ الطبي ضمن الحالات التالية، التشخيص الخاطئ، وصف دواء غير صحيح أو جرعات خاطئة، وإجراء عمليات جراحية غير صحيحة، ونسيان الأدوات الجراحية أو إهمال شروط التعقيم أثناء العملية، فيما حددت المضاعفات، بالتورم والكدمة في مكان العملية والتهاب الجرح والنزف في حالات العمليات وخاصة الولادة.

ورغم أن القانون العراقي لم يتطرق الى الأخطاء الطبية بشكل صريح ولكنها تخضع للأحكام الواردة في قانون المسؤولية الطبية وقانون العقوبات العراقي رقم 111 لسنة 1969، مثل المادة 411، التي تنص في البند الثاني، “وتكون العقوبة الحبس مدة لا تقل عن سنة وغرامة لا تقل عن ثلاثمئة دينار ولا تزيد عن 500 دينار، أو بإحدى هاتين العقوبتين، إذا وقعت الجريمة نتيجة إخلال الجاني إخلالاً جسيماً بما تفرضه عليه أصول وظيفته أو مهنته أو حرفته أو كان تحت تأثير مُسكر أو مُخدر وقت ارتكاب الخطأ الذي نجم عنه الحادث أو نكل وقت الحادث عن مساعدة من وقعت عليه الجريمة أو عن طلب المساعدة له مع تمكنه من ذلك”.

وبشكل عام فإن التحقيقات والقوانين، وإن أكدت سلامة موقف طبيب التخدير أو الكادر الطبي فهي لن تبعدهم عن ضغوط العشائر التي تمارسها ضد هذه الفئة الطبية.

التخدير والسلاح

في العراق، أصبح العمل في المجال الطبي مجازفة، ليس فقط بسبب تحديات المهنة نفسها، ولكن أيضاً بسبب التهديدات والاعتداءات التي يتعرض لها الأطباء، من قبل ذوي المرضى المتضررين.  

لا يشترط أن تكون هذه الاعتداءات عشائرية فقط، فقد يكون مرتكبوها من التشكيلات الأمنية، أو أصحاب النفوذ، الذين باتوا يشكلون خطراً جدياً على المنظومة الصحية.

الاعتداءات تتراوح بين التهديدات اللفظية والضرب والخطف أحياناً، وهذه الاعتداءات غالباً تمرّ دون محاسبة، لأن المعتدين يتمتعون بنفوذ يحميهم من المساءلة القانونية.

يقول أحد الأطباء وقد فضّل عدم ذكر اسمه، إنّه تعرض لتهديد من ذوي أحد المرضى الذي خضعوا لعملية جراحية بسبب تأخر شفائه، ورغم التأكيد المستمر بنجاح العملية وأن تأخر شفاء المريض يرجع الى إصابته بمرض السكري الذي يؤخر التئام الجروح، لكن ذوي المريض يعتقدون أن هناك خطأ طبياً حصل أثناء العملية.

ويؤكد الطبيب أنه ورغم اقتصار دوره على تخدير المريض، ولكن عائلة المريض هددوه، وطالبوه بدفع مبلغ 20 مليون دينار لهم بسبب “تقصيره” في العملية، وهذا ما حصل بالفعل.

عام 2019، خطف مجهولون محمد سالم الخفاجي، وهو طبيب تخدير، وبعد أيام عثرت القوات الأمنية على جثته في منطقة الشعلة ببغداد وعليها أثار إطلاقات نارية بعد خطفه.

آثار سلبية

نقص أطباء التخدير له تأثير كبير على جودة الخدمات الطبية في المستشفيات العراقية، خصوصاً في العمليات الجراحية التي تتطلب إشرافاً دقيقاً على حالة المريض أثناء وبعد الجراحة، ويعتبر هذا النقص من أبرز أسباب تردي الواقع الصحي.

ويشير الاتحاد العالمي لجمعيات التخدير  (WFSA)، بأن نسبة متخصصي التخدير في العراق تصل إلى 1.9 لكل 100 ألف مواطن/ة، وهي نسبة منخفضة جداً، ولتوضيح ذلك، زيادة النسبة تشير إلى اكتفاء الدولة بعدد المتخصصين، فمثالاً، تعد سوريا أفضل من العراق بعدد المتخصصين، 2.32 لكل 100 ألف مواطن/ة، وترتفع في الأردن الى 4.6 لكل 100 ألف مواطن/ة.

فمثلاً في بعض المستشفيات، قد لا يوجد عدد كافٍ من أطباء التخدير لتغطية جميع العمليات الجراحية المجدولة، مما يؤدي الى تأجيل أو حتى إلغاء العمليات الضرورية، وهذا يمكن أن يؤثر بشكل مباشر على صحة المرضى ويزيد من العبء على الفرق الطبية الأخرى.

وتقول الطبيبة المختصة بالجراحة النسائية ملك الجبوري، أنه وبسبب قلة أعداد أطباء التخدير، فهم مُلزمين بالتواجد داخل صالة العمليات لساعات إضافية قد تصل الى 14 ساعة مستمرة، مع ضرورة الالتزام بالحضور الى المستشفى في اليوم التالي أيضاً، بسبب عدم وجود بديل لهم.